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ヴィザの状況必須 労働ヴィザ　　永住者　　定住者・配偶者等　　その他
現在の居住地必須 現在、まだ日本に住んでいます。
すでに、日本に住んでいません。
日本からの最終出国日
※現在、まだ日本に住んでいる場合は出国予定日を書いてください。（例：31/12/20**）
転出届必須
2012年7月9日以降に日本を出国した外国人が脱退一時金を申請するためには、
住民登録された市町村役所に「転出届」を提出する必要があります。

「転出届」をすでに提出しました（これから自分で提出する予定です）
「転出届」の代理提出を当社に依頼します。
「転出届」を提出したかどうか覚えていません。
生年月日必須
仕事をしていた
会社と期間必須
会社名　（例）東西工業株式会社
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期間　（例）04/01/2010 - 03/31/2012
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※あなたが所属していた会社と勤務期間を一つずつ記入してください。全て書ききれない場合は下の「より詳しい内容」に続きを書いて下さい。
より詳しい内容 ご相談内容についてより詳しく書きたい場合は、以下の欄に書いて下さい。
個人情報の受け渡しへ
の同意必須		 私たちの以下の方針を読んで、同意するならばチェックをお願いします。
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当団体は、個人情報保護に関する全ての法令を遵守することを宣言し、個人情報保護法に基づいて、個人情報の適切な取扱いと保護につき最善の注意を払って事業活動を行なうことを宣言いたします。
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